Kiket érint a megtérítési eljárás a magánegészségügyben?
Sokakat érintő téma: a magánegészségügy esetében is előfordulhat a megtérítési eljárás lefolytatása, hiszen a jogszabályok kimondják, hogy: a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatót felelősnek kell tekinteni adott feltételek fennállásakor az egészségbiztosítási ellátásra jogosult személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért. Ezért most a megtérítési eljárással kapcsolatban mutatjuk a legfontosabb tudnivalókat.
A megtérítési eljárásról szóló jogszabály
A megtérítési eljárásról szóló szabályzás az 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 68. §-ban található meg részletesen leírva. Lényegében azt szabályozzák, hogy az, aki egészségbiztosítási ellátásra jogosult személy betegségéért, egészségkárosodásáért, munkaképtelenségéért, bekövetkezett haláláért felel, az köteles arra, hogy az egészségbiztosítási ellátást megtérítse számára. A kötelezettség mértéke minden esetben a felelősség mértékével arányos. A gyakorlatban ez úgy néz ki, hogy a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve fizetési meghagyást bocsát ki a felelős személy, vagy szervezet részére, ami kötelezi az Egészségbiztosítási Alapot terhelő költségek megfizetésére. Ez a jogi felelősség pedig szilárd alapot teremt arra, hogy a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval szemben megtérítési eljárásra kerüljön sor.
A megtérítési eljárás a magánegészségügyi szolgáltatókat is érintheti
Ez a jogi felelősség pedig szilárd alapot teremt arra, hogy a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval szemben megtérítési eljárásra kerüljön sor, amennyiben bíróság vagy hatóság által megállapításra kerül, hogy sor került valamilyen módon az egészségügyi szakmai szabályok megsértésére, illetve az, hogy az ellátásra jogosult személy a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatás következtében vesz igénybe vagy természetbeli, vagy pénzbeli egészségbiztosítási ellátást.
Ez azt jelenti, hogy ha egy magánegészségügyi szolgáltató megsérti az egészségügyi szakmai szabályokat, és ezt bíróság vagy hatóság is kimondja, akkor a szolgáltató felelős a beteg számára nyújtott, egészségbiztosítás által támogatott ellátások költségeiért. Ide tartozik például a társadalombiztosítás által támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök vagy táppénz költségeinek megtérítése az Egészségbiztosítási Alap számára.
Hogyan történik a megtérülési eljárás?
Az alábbiakban bemutatjuk a megtérülési eljárás lefolyatatásának folyamatát pontokba szedve.
Megtérülési eljárás megállapítása
Amennyiben a bíróság jogerős ítéletében vagy a hatóság végleges határozatában megállapítja, hogy egy nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató megszegte a szakmai szabályokat, az erre vonatkozó döntést megküldik az egészségbiztosítónak, azaz Budapest Főváros Kormányhivatalának, a megtérítési eljárás lefolytatása céljából. Budapest Főváros Kormányhivatala a kapott ítélet vagy határozat alapján a kézbesítéstől számított legfeljebb egy évig kezeli az ügyet, amíg a követelés meg nem térül.
Megtérülési eljárás országos illetékességű kivizsgálás
Amennyiben a megtérítési igény egy bíróság vagy hatóság által megállapított szakmai szabálysértésre épül, Budapest Főváros Kormányhivatala országos hatáskörrel jár el. Az ítélet vagy határozat kézhezvétele után hivatalból vizsgálja, hogy a beteg az ítéletben vagy határozatban foglalt ellátás után egy éven belül igénybe vett-e egészségbiztosítási ellátást, és hogy ezt az ellátást a szabálysértés miatt vette-e igénybe.
Budapest Főváros Kormányhivatala elemzi, hogy van-e kapcsolat a szakmai szabályok megszegésével nyújtott szolgáltatás és az ebből eredő természetbeni vagy pénzbeli egészségbiztosítási ellátás között. Ez az összefüggés akkor áll fenn, ha az egészségbiztosítási ellátásra a szakmai szabályok megsértése nélkül nem lett volna szükség, és az ellátás a beteg gyógyulását, felépülését szolgálta.
Megtérülési eljárás fizetési meghagyása
Amennyiben megállapítják az összefüggést, Budapest Főváros Kormányhivatala fizetési meghagyást bocsát ki, amelyben kötelezi az ítéletben vagy határozatban említett szolgáltatót az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozott ellátások összegének megtérítésére.
Kivétel a megtérülési eljárás alól
Nem kell megtérítési eljárást lefolytatni, ha a megtérítendő összeg nem haladja meg a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által közleményben közzétett aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítményegysége mindenkori országos alapdíjának 50 százalékát.
